O spolehlivosti PCR testů, její závislosti na počtu cyklů CT jsme informovali s uvedením 6 zahraničních zdrojů zde.
Nyní uvádím odkaz na výborný rozbor této problematiky v češtině.
Rubrika: • incidence, mortalita, statistické analýzy
Ve studi bylo sledováno 47780 hospitalizovaných pacientů s COVID-19 (průměrný věk 65 let, 55% mužů) , propuštěných nejpozději 31. srpna 2020, a tatko skupina byla statisticky srovnávána s s kontrolní skupinou s obdobnou klinickou i demografickou skladbou. Po dobu 140/153 dnů byla sledována úmrtnost ze všech příčin a diagnózy respiračních, kardiovaskulárních, metabolických, ledvinových a jaterních nemocí či opakovaná přijetí do nemocnice. Počet opakovaných přijetí byl u nemocných s prodělaným COVID-19, 3,5 krát (3,4 – 3,6) větší, než v kontrolní skupině. Počet úmrtí přepočtený na 1000 osob byl u nemocných s prodělaným COVID-19 7,7krát (7,2 – 8,3) větší.
Ve srovnání s běžnou populací byli jedinci s prodělaným COVID-19 ve věku ≥ 50 let, častěji muži, žijící v sicálně slabé oblasti, bývalý kuřáci, s nadváhou či obézní. Jednotlivci vyžadující hospitalizaci na JIP měli následně po propuštění vyšší výskyt respiračních onemocnění a cukrovky, ale opak byl pravdivý pro mortalitu, opakované přijetí do nemocnice a MACE (major adverse cardiovascular event). Článek dosud neprošel recenzním řízením a nebyl přijat k publikaci.
15. ledna uveřejnila Norská léková agentura (obdoba Státního ústavu pro pro kontrolu léčiv – SÚKL) zprávu o 23 úmrtích klientů středisek s pečovatelskou službou starších 80 let v krátké době po očkování přípravkem Comirnaty (BioNTec/Pfizer). Hlavními klinickými příznaky byla zvýšená teplota a zvracení., dyspnoe a únava
Ve zprávě tato agentura upozornňuje, že v klinické studie BioNTec/Pfizer nebyli zařazeni nemocní s nestabilním nebo akutním onemocnění a jen velmi málo dobrovolníků starších 85 let. V zářízeních, ve kterých došlo k úmrtí po očkování umírá cca 400 klientů týdně.
Následkem těchto úmrtí Norská agentura pro kontrolu léčiv upraví doporučení pro vakcinaci týkající se starších a křehkých (frail) osob.
Onemocnění COVID-19 mělo a má významný vliv na lidské zdraví na globální úrovni, postihlo velké množství lidí, způsobilo závažná onemocnění spojená s dlouhodobými zdravotními dopady, zapříčinilo úmrtí a nadměrnou úmrtnost především mezi lidmi vysokého věku a zranitelnými jedinci, přerušilo poskytování běžné zdravotnické péče, narušilo cestování, obchod, vzdělávání a další společenské aktivity a v širším kontextu mělo negativní vliv na fyzické a duševní zdraví.
D614G
Mutace genu kódující tzv. spike protein se objevila již na přelomu ledna a února 2020 a během několika měsíců nahradila původní kmen SARS-CoV-2 nalezený v Číně, a v období června 2020 již tvořila tato varianta globálně dominující formu viru. Studie prokázaly, že je tato varianta více infekční a snadněji se šíří. Na druhou stranu nezpůsobuje více závažná onemocnění, nemá vliv na efektivitu laboratorního testování, léčbu, vakcinaci a nevyžaduje odlišná preventivní opatření.
Cluster 5
Varianta nalezená v Dánsku v srpnu a září 2020 u norků chovaných na farmách, která byla později přenesena i na člověka, dostala označení Cluster 5. Jednalo se o kombinaci do té doby nepopsaných mutací. U této formy panovaly obavy, že by mohla mít vliv na snížení imunitní ochrany po prodělané infekci nebo očkování. Studie v tomto směru ještě probíhají. Dánské úřady identifikovaly doposud pouze 12 případů nákaz člověka a nezdá se, že by se tato forma výrazně šířila.
VOC 202012/01
SARS-CoV-2 VOC 202012/01 (Variant of Concern, year 2020, month 12, variant 01) je varianta hlášená úřady ve Spojeném království 14. prosince 2020. Varianta obsahuje změny ve 23 nukleotidech a nesouvisí vývojově s formou SARS-CoV-2 tou dobou cirkulující ve Velké Británii. Kde a jak tato varianta vznikla není jasné. Původně byla objevena v jižní Anglii a během několika týdnů začala nahrazovat ostatní formy viru jak v jižní Anglii, tak v Londýně. 26. prosince byla tato varianta zaznamenána napříč Spojeným královstvím. Podle prvotních analýz se varianta VOC 202012/01 snadněji přenáší, ale způsobuje onemocnění stejné závažnosti. Jedna z forem mutací VOC 202012/01 (69/70del) má vliv na PCR diagnostiku (test prokazující přítomnost genu S), ale většina celosvětově používaných testů PCR není touto formou ovlivněna. Mutace nemá významný dopad na antigenní testování. Ke 30. prosinci 2020 byla identifikovaná přítomnost VOC 202012/01 v pěti z celkových šesti světových regionů WHO.
501Y.V2
Úřady v Jihoafrické republice ohlásily 18. prosince 2020 objev nové varianty SARS-CoV-2, která se rychle šířila ve třech provinciích. Varianta dostala označení podle mutace N501Y a nese název N501Y.V2. U varianty nalezené ve Spojeném království byla popsána sice také mutace N501Y, ale vývojová analýza virů potvrzuje, že se jedná o dvě odlišné varianty. Varianta N501Y.V2 začala v Jihoafrické republice rychle nahrazovat jiné formy viru. Byla u ní zjištěna vyšší virová nálož u nemocných.
Posouzení míry rizika
Každý virus, SARS-CoV-2 nevyjímaje, mutuje. Některé z mutací mohou přinášet zvýšenou nakažlivost viru nebo jiný průběh onemocnění. Četnost mutací je přímo úměrná počtu nákaz člověka a zvířat. Proto snížení počtu přenosů vede zároveň i ke snížení počtu mutací.
Varianta VOC 202010/01 vedla ke zvýšení reprodukčního čísla ve Velké Británii a varianta 501Y.V2 rychle nahradila jiné formy viru v Jihoafrické republice. Předběžné studie prokázaly, že je varianta 501Y.V2 spojena s vyšší virovou náloží. První poznatky dále ukazují, že tyto varianty nemají vliv na charakter klinických projevů onemocnění a jejich tíži. Přesto vyšší počet nákaz znamená i vyšší počet hospitalizací a úmrtí.
Doporučení WHO
WHO ve světle nových událostí doporučuje posílení zavedených opatření včetně epidemiologického sledování a strategického testování, trasování kontaktů, sledování ohnisek a zlepšení protiepidemických opatření k zamezení šíření koronaviru.
WHO nabádá země k systematickému sekvenování virů SARS-CoV-2 a sdílení výsledků.
Doporučení ohledně cestování
- Lidé s potvrzenou nákazou nebo podezřením, a jejich kontakty, by neměly cestovat.
- Osoby s jakýmikoliv příznaky onemocnění by neměly cestovat, pokud laboratorní testy nevyloučily COVID-19.
- Osoby, které se necítí dobře, by měly cestování odložit.
- Lidé s rizikem závažného průběhu nákazy, tj. osoby nad 60 let nebo osoby s komorbiditami (např. onemocnění srdce, rakovina, cukrovka) by měly cestování odložit.
- Osoby žijící v oblastech, kde byla zavedena komunitní karanténní opatření, by neměly cestovat v jiných než nezbytně nutných případech.
Příspěvek navazuje na odkazy z května na tomto webu zde:
Celkový kumulativni počet úmrtí na/s COVID-19 (zdroj platz.se) ČR (bílá) a Švédsko (oranžová)
7 denní klouzavý průměr od 11.3 do 18.12. 2020 na/s COVID-19 (zdroj platz.se) ČR (bílá) a Švédsko (oranžová)
7 denní klouzavý průměr denních úmrtí na/s COVID-19 v ČR od 1.3 do 16.12. 2020 zdroj dat mzcr.cz
Z grafu se nezdá, že cokoli jako první vlna existovalo (i když přesná defince termínu vlna infekce není). Jednoznačná výchylka s vlivem na celkovou mortalitu začíná mezi 38.-39- týdnem.
Kumulovaná nadúmrtnost do 45. týdne ČR srovnání 2017, 2018 a 2019 zdroj dat csu.cz
Nadúmrtnost do 45. týdne ČR odpovídá zhruba grafům na euromomo.eu
Nadúmrtnost dle týdne a faktoru z – Švédsko – zdroj euromomo.eu – vysvětlení zde (https://www.covidfakta.eu/ostatni/covid19-a-vliv-na-celkovou-mortalitu-v-evropskych-zemich/)
Lze též srovnat s grafy v ČR do 36. týdne – zde https://www.covidfakta.eu/covid-a-incidence-mortalita/umrtnost-nadumrtnost-kumulovana-nadumrtnost-v-cr-do-36-tydne-dle-dat-csu/
Statistickou analýzu zveřejněnou v tomto portálu 12. Listopadu 2020 je nyní možno s pomocí novějších dat aktualizovat. Výsledky první vlny zůstávají platné. Nedošlo ani k žádné změně metodiky této analýzy.
Ve druhé vlně lze pozorovat v České Republice, Polsku a Maďarsku poměry velmi podobné první vlně západoevropských zemí. Na Slovensku nelze z dat, která jsou k dispozici k dnešnímu datu, pozorovat žádné skutečně statisticky signifikantní jevy. Regresní koeficienty České Republiky a Maďarska se pohybují okolo 0.75. Dá se tedy vycházet z toho, že 75% úmrtí připisovaných Covidu 19 má skutečně tuto příčinu. Výrazně odlišný je regresní koeficient Polska: hodnota 2.11 (s konfidenčním intervalem <1.68,2.54>) může poukazovat na četná úmrtí zapříčiněná Covidem 19, u kterých tato příčina nebyla identifikována. Hodnoty koeficientu determinace jsou u všech těchto zemí vysoké (kolem 0.90), takže Covid 19 se jeví jako dominantní příčina nadúmrtnosti, vysvětlující 90 % jejích fluktuací.
Západoevropské země oproti tomu vykazují hodnoty nízké významnosti. Ve Švýcarsku, Španělsku, Švédsku a Nizozemí jsou hodnoty regresního koeficientu nízké, takže úmrtí připisovaná Covidu 19 pravděpodobně mají většinově jinou příčinu. V případě Švédska a Nizozemí jsou konfidenční intervaly velmi široké a koeficienty determinace nejen nízké ale i málo signifikantní, takže vliv Covidu 19 na nadúmrtnost nemůže být s určitostí rozlišen od náhody.
Rakousko a Belgie se pohybují mezi oběma skupinami, se znatelnou druhou vlnou.
Je důležité poznamenat, že procentní podíly se týkají nadúmrtnosti a ne celkové úmrtnosti. Nadúmrtnost je variabilní počet úmrtí nad (nebo pod) průměrnou úmrtností, a je nejméně o jeden řád menší než úmrtnost – typicky mezi 5 % a 7 % celkové úmrtnosti. 50 % nadúmrtnosti tedy odpovídá zhruba 3 % celkové úmrtnosti. (V případě přechodně zvýšené nadúmrtnosti může tento podíl být vyšší.)
Procentní podíly se take vztahují na šířku fluktuací nadúmrtnosti během zkoumaného období a ne k jejich absolutní velikosti. Je běžné, že nadúmrtnost má nenulový průměr. Ten může být způsoben například rostoucí populací. Celková populace větší ve zkoumaném roce (2020) než v minulých letech (2011-2019), ze kterých byla průměrná úmrtnost zjištěna, musí vést k proporcionálně větší úmrtnosti. Jiný důvod může být i stárnutí obyvatelstva.
Další důležitá výhrada se týká zjištění, že jen určitý podíl úmrtí připisovaných Covidu 19 se zrcadlí v nadúmrtnosti. Toto zjištění platí o konkrétních týdnech. To nemůže být tedy vysvětleno případnými předčasnými úmrtími senzitivních jedinců, například během jednoho roku. Taková předčasnost by vedla k časovému posunu – jedinec by s Covidem 19 zemřel dříve než bez něho. Potom by ale nenastala korelace v jednom týdnu. Tento efekt se dá vyhodnotit jedině s pomocí kumulovaných nadúmrtí.
Výsledky lze shrnout tak, ze hypotéza druhé vlny podobně vážné jako byla vlna první není podpořena statistickými daty v případě většiny zemí, kde signifikantní první vlna nastala. V zemích Východní Evropy je oproti tomu možno pozorovat silnou podzimní vlnu, která je ve skutečnosti jejich vlnou první. To může být následkem geografické polohy nebo silných opatření v době, kdy ještě nenastaly signifikantní infekce. Země jako Rakousko (a pravděpodobně i Německo, jehož data jsou nedostatečná pro analýzu) se slabou první vlnou se nacházejí mezi oběma skupinami.
Tento úkaz by se mohl vysvětlit slabou imunizací nebo nenastalou předchozí úmrtností rizikových skupin. Nicméně, druhá vlna ještě stále pokračuje a výsledky se tedy s přibývajícími daty ještě mohou změnit.
Systematické monitorování dat týkajících se rozsahu infekcí Covidem 19 v obyvatelstvu je klíčovou součástí strategického postupu proti této pandemii. Rozšířený zdroj informací jsou data sbíraná universitou Johns Hopkins https://coronavirus.jhu.edu/, s možností stáhnutí například na
https://data.humdata.org/dataset/novel-coronavirus-2019-ncov-cases. Největší pozornost je věnována denním počtům potvrzených nebo registrovaných infekcí. To je odůvodněno tím, že se jedná o rychlý indikátor. Na druhé straně jsou tyto počty masivně ovlivněné rozsahem a strategií testování i typem používaného testu. Všechny tyto faktory se potenciálně mění v čase a prostoru. Proto nemohou tato data být objektivně porovnávána mezi různými státy a časovými obdobími a jejich
použití může vést k chybným nebo neopodstatněným protiopatřením.
Druhá důležitá veličina jsou úmrtí přičítaná Covidu 19. Jejich definice se take liší v ohledu na způsob jakým je úmrtí přiřazeno Covidu 19 nebo jiné příčině. Presto se dá očekávat, že úmrtí poskytují objektivnější obraz momentální závaznosti pandemie. Jejich nevýhoda je časové zpoždění řádově dvou týdnů oproti potvrzeným případům infekce.
Mezi nejobjektivnějsími kritérii na ohodnocení momentálního dopadu Covidu 19, nezkreslenými růzností definicí, je porovnání dvou zdrojů: hlášené úmrtnosti na Covid 19 na jedné straně a všeobecné mortality, obzvláště nadúmrtnosti, na straně druhé. Nadúmrtnost je definována jako
momentální počet úmrtí nad průměr daného časového úseku (typicky kalendářního týdne). Týdenní data o mortalitě jsou uložena, a mohou být stáhnuta, na https://ec.europa.eu/eurostat/en/web/population-demography-migration-projections/data/database. Pravidelné přehledy jsou vydávány na https://www.euromomo.eu/ . Porovnáním těchto dvou zdrojů dat je možné
1. odhadnout, do jaké míry je úmrtnost připisovaná Covidu 19 poplatná této příčině
2. uvést úmrtnost na Covid 19 do poměru s běžnými náhodnými fluktuacemi nadúmrtnosti.
Tato analýza byla provedena pro evropské státy s daty obsaženými v databázi Eurostat. Bohužel část těchto zemí neposkytla data v rozsahu dostatečném protento účel. Některé státy jako Německo, Francie, Itálie a Spojené království neposkytují historii dostatecnou pro odhad průměrné týdenní mortality(minimálne od roku 2011). Jiné státy jako Česká republika a Slovensko dodávají data s podstatným zpožděním, takže pokrytí druhé vlny Covidu 19 od září 2020 je nedostatečné. Česká republika mohla být podmíněně analyzována kvůli poměrně výraznému růstu infekcí. Výběr zemí k analýze tedy obsahuje Českou republiku,Polsko, Maďarsko, Rakousko, Švýcarsko, Španělsko, Švédsko, Nizozemí a Belgii, s daty o nadúmrtnosti počínající kalendářními týdny mezi 39 (Česká republika) a 44 (Švédsko).
Dvě statistické charakteristiky jsou v popředí této analýzy. Jedna je regresní koeficient, který ukazuje proporcionalitu, s jakou zvýšení úmrtnosti připisované Covidu 19 vede ke zvýšení všeobecné nadúmrtnosti. Hodnoty v blízkosti jedné poukazují na pravděpodobně správnou klasifikaci příčiny úmrtí.
Nižší hodnoty znamenají, že část “covidových” úmrtí pravděpodobně měla jinou příčinu. Hodnoty vyšší než jedna by poukazovaly na “skrytá” úmrtí na Covid 19, například nakažených, ale neregistrovaných jedinců. Regresnímu koeficientu je možno, v závislosti na datové situaci, přiřadit tzv. konfidenční interval, ve kterém se skutečná hodnota s velkou pravděpodobností nachází. Velmi široké konfidenční intervaly činí koeficient nespolehlivým pro interpretaci a tedy prakticky bezcenným.
Druhá charakteristika je koeficient determinace. Tento koeficient v našem případě udává, jakou část variability všeobecné nadúmrtnosti je možné vysvětlit úmrtností připisovanou Covidu 19. Je-li tento koeficient nízký, úmrtnost na Covid 19 tvoří jenom malou část běžné sezónní nadúmrtnosti.
Věcné závěry je možno učinit jen z kombinace obou charakteristik.
Metodické a číselné podrobnosti analýzy jsou uvedeny v přiložené zprávě v angličtině (PDF ke stažení dole). Kvalitativní shrnutí výsledku je následující.
Odděleně analyzovány byly dvě vlny Covidu 19. Data první vlny končí 26. kalendářním týdnem (konec června 2020). Data vlny druhé začínají 31. týdnem (srpen 2020).
Následující závěry jsou čistě statistické povahy. Předložená vysvětlení jsou jen návrhy, které je třeba ohodnotit epidemiologickou expertízou.
Jednotlivé státy vykazují široké spektrum charakteristických hodnot. Během první vlny, Švýcarsko, Španělsko, Švédsko, Nizozemí a Belgie mají regresní koeficienty relevantní výšky s úzkými konfidenční intervaly. Dle příslušných koeficientů determinace vysvětlují mezi 59 % (Španělsko) a 92% (Švédsko) sezónní variability nadúmrtnosti. Regresní koeficienty Švýcarska, Španělska a Švédska se pohybují kolem 0.6. Navrhovaná interpretace je, že 60 % úmrtnosti připisované Covidu 19 skutečně mělo tuto příčinu, zbylých 40 % příčiny jiné (s náhodnou koincidencí s pozitivním testem na Covid 19).
Vysokou hodnotu 0.86, svědčící o cíleném zjišťování příčiny úmrtí, má Nizozemí. Nízká hodnota 0.42 v případě Belgie může pramenit z velkorysého přiřazování úmrtí Covidu 19.
Česká republika, Polsko a Maďarsko mají hodnoty s nízkou signifikancí. Regresní koeficienty mají malé hodnoty i široké konfidenční intervaly (včetně změny znaménka na negativní). Tato nízká signifikance je také dokumentována nízkými hodnotami koeficientu determinace. Celkový závěr je nízká intenzita první vlny v těchto zemích.
Rakousko se pohybuje mezi oběma skupinami zemí.
Výsledky pro druhou vlnu infekce jsou podstatně méně významné. Česká republika má jeden z relativně úzkých (ale stále širokých v porovnání s první vlnou v Západní Evropě) konfidenčních intervalů regresního koeficientu. Jeho hodnota je 0.56 (tedy 56 % vykázaných úmrtí mělo tuto příčinu, zbytek jinou) a tedy podobná hodnotám z první vlny v západní Evropě. Koeficient determinace poukazuje na 57 % variability všeobecné nadúmrtnosti vysvětlitelné vykázanými úmrtími na Covid 19. Tato variabilita všeobecné nadúmrtnosti je ovšem na konci léta a začátku podzimu podstatně nižší než na jaře, takže se jedná o podíl na všeobecně nižších číslech.
Západoevropské státy vykazují málo signifikantní hodnoty. Švýcarsko, Španělsko, Švédsko a Nizozemí mají buď velmi nízké regresní hodnoty nebo jejich konfidenční intervaly jsou velmi široké. Regresní koeficient Belgie má poněkud užší konfidenční interval a jeho hodnota je relativně vysoká, 0.78. Koeficient determinace ale poukazuje na pouhých 24 % nadúmrtnosti způsobené Covidem 19 – ostatní příčiny nadúmrtnosti hrají větší roli.
Je důležité zdůraznit, že procentuální podíly se vztahují na nadúmrtnost a ne na celkovou úmrtnost. Nadúmrtnost je náhodně kolísající číslo prinejmenším o jeden řád menší než celková úmrtnost. Typické je pět až sedm procent celkové úmrtnosti. 50 % nadúmrtnosti odpovídá tedy zhruba 3 % celkové úmrtnosti.
Souhrnem je možné vyvodit, že je nízká statistická evidence pro hypotézu že druhá vlna je rozsahem srovnatelná s vlnou první. V tomto srovnání jsou hodnoty České republiky ve druhé vlně relativně nejvyšší. Možné vysvětlení spočívá v relativně zanedbatelné první vlně v centrální části východní Evropy, včetně České republiky. Následkem toho by nedošlo k podstatné imunizaci nebo úmrtnosti rizikových skupin.
Výsledky druhé vlny jsou jen předběžné, protože vlna stále probíhá. S přicházejícími dalšími daty je možné výsledky doplnit. Tím by vzrostla naděje na signifikantní závěry.
Tyto závěry jsou zalozeny pouze na datech. Skutečná kauzality nemůže být prokázána statistickými prostředky – definitivní interpretace by musela být provedena za účasti epidemiologů. Statistická podpora a důkazy platnosti ale mohou být vítaným zdrojem pro budování kauzálních hypotéz.
Motto:
63 letý muž s léčenou hypertenzí pocítí přetrvávající bolest na hrudi. Z obavy před nákazou nejde k lékaři. Třetí den dochází k prudkému zhoršení dechu a záchranka ho odveze do nemocnice. Zde se zjistí rozsáhlý infarkt myokardu a COVID pozitivita a muž umírá.
Otázka: Zemřel na infarkt jako komplikaci COVID či infarkt jako takový při ischemické chorobě srdeční s COVID jako náhodným nálezem v důsledku opožděné léčby pro obavy z infekce? ?
Příběh pandemie COVID-19 je v mnoha ohledech fascinující, což se týká i obtížné předvídatelnosti všech aspektů a variability klinického průběhu. Každá nemoc včetně infekcí je poznamenána růzností geografického rozšíření, míry rizika vzniku onemocnění a jeho tíže případně úmrtností, ale u COVID 19 je rozptyl těchto parametrů extrémní a obtížně vysvětlitelný, byť se o to snaží celosvětově záplava vědců a vědeckých institucí.
Jestliže u jiných chorob bývá běžně geografická rozdílnost v základních parametrech v násobcích, u COVID-19 jsou tyto rozdíly v řádech. Poznání zákonitostí podmiňujících variabilitu onemocnění má zásadní význam v boji s pandemií, protože ochranná opatření musí být pokud možno přesně cílená. Choroba COVID-19 přitáhla celosvětovou pozornost veřejnosti jako žádná jiná a prakticky každému je známa v hrubých rysech základní charakteristika onemocnění. Pokud jde o geografii je rozdíl ve výskytu choroby i tíži jejího průběhu obrovský. K největšímu rozšíření i úmrtnosti charakterizované počtem zemřelých na milion obyvatel dochází na kontinentech Jižní, Střední a Severní Ameriky (500-1000 Spojené státy, Mexiko, Brazílie atd) a Západní Evropy (Belgie 1012, Španělsko 767, ČR 304 – k 6. 11.), naopak podstatně méně je zatížena většina zemí Východní Evropy, Afriky, Asie, Austrálie a Oceánie (Ukrajina 167, Řecko 60, Egypt 65, Kenya 19, Indie 87, Japonsko 14, Thajsko 1). I v rámci těchto geografických celků s předpokládanou podobnou genetikou, demografií, kvalitou lékařské péče, chováním populace a restriktivními opatřeními je rozdíl mezi některými zeměmi překvapivě mnohonásobný – viz Švédsko (588) – Finsko (65)– Norsko (52), nebo Peru (1044) – Uruguay (58), či Arménie (460) – Gruzie (84).
Samozřejmě nabízí se otázka jednotné metodiky sběru dat a zvažování příčin úmrtí zda „s COVID či na COVID“, nicméně prudký nárůst úmrtí jakéhokoliv původu dnes nelze nikde utajit. Právě studium příčin těchto rozdílů je klíčem k aplikaci účinných cílených restriktivních opatření.
Pokud jde o zvážení rizik je třeba rozlišit rizika infekce jako takové, závažného průběhu a úmrtí, přičemž všechny tyto parametry se mohou měnit v čase, protože jednak virus může měnit svou agresivitu, jednak se jeho šíření i průběh onemocnění mění restriktivními opatřeními a zdokonalující se léčbou. Je snadno představitelné, že šíření ovlivňuje koncentrace populace, intenzita mezilidských kontaktů a individuální vnímavost, která je jen obtížně charakterizovatelná, přesto se choroba různě šíří a chová v jinak stejně lidnatých aglomeracích například rovníkové Afriky, Indie a na druhé straně Spojených států a Západní Evropy bez zjevného ohledu na hygienické standardy. Z intenzity kontaktů vyplývá riziko onemocnění u zaměstnaneckých skupin, které je relativně vysoké u zdravotníků a sociálních pracovníků. Přesto je míra úmrtí ve všech zaměstnaneckých skupinách menší než 1% a zdá se, že zaměstnaneckým poměrem obecně charakterizovaná individuální aktivita je výrazným ochranným faktorem. Pokud jde o klinický průběh z denního všeobecně dostupného zpravodajství je zjevné, že u mladých se onemocnění snadno šíří například v rámci sportovních kolektivů a společenských akcí, nicméně průběh dejme tomu do 40 let je většinou velmi lehký až bezpříznakový. Víme, že u chřipky tomu tak není. Riziko těžšího průběhu a případně úmrtnosti vzrůstá nad 50 let, přičemž z rizikových faktorů se zvažují zejména diabetes, vysoký tlak, obezita, kardiovaskulární choroby, nádory a snížení imunity. Pozoruhodné je, že v rámci globalizace se zastoupení těchto faktorů v rozdílných teritoriích sbližuje, takže samotný jejich aritmetický souhrn řádové rozdíly v průběhu choroby nevysvětluje.
Jak vypadá konkrétní analýza těchto faktorů: Podle Italské studie jedno procento všech mnoha zemřelých byli jedinci mladší než 50 let. V Číně byl průměrný věk zemřelých 76 let. U nás je 92 – 93% zemřelých starších než 65 let, průměrný věk v této kategorii je 78 – 79 let a tato hodnota je v celém průběhu epidemie překvapivě velmi konsistentní.
Pokud jde o další rizikové faktory těžkého průběhu a úmrtí jsou jimi jak již bylo uvedeno diabetes mellitus (kolem 30% při těžkém průběhu), hypertenze (do 30%), cévní postižení srdce a mozku (kolem 20%) a obezita (v USA 40%), která se vyskytuje většinou v kombinaci s výše uvedenými komplikacemi a je nejčastějším rizikem u nemocných pod 60 let. Nádory jsou ve svém úhrnu relativně menším rizikovým faktorem samozřejmě s výjimkou konečných stádií. Ze specifických skupin z několika set registrovaných infikovaných rodiček byly vážný průběh a přenos na dítě výjimečné. Postižení dětí je téměř vždy lehké či bezpříznakové a to i u nositelů dalších chorob, jako jsou například alergie či retardace. Nemocní s chronickými zánětlivými chorobami a s tzv. sníženou imunitou v důsledku například biologické léčby výrazně zvýšené riziko nevykazují. Souběh s AIDS je daleko méně častý, než se předpokládalo. Charakteristika nemocných odpovídá ostatním pacientům s COVID-19, mortalita se podle jednotlivých studií pohybuje od 2 do 14,3%. Z nemocných po transplantaci jsou zatíženi vyšším rizikem nemocní po transplantaci ledvin, nikoliv však jater. Chronická plicní onemocnění dospělých jsou zatížena určitým rizikem, avšak vzhledem k tomu, že nejzávažnějším projevem COVID-19 je pneumonie menším, než by se očekávalo. Kouření je rizikovým faktorem úmrtí, méně infekce jako takové. Je zřejmé, že riziko těžkého průběhu skokově narůstá při kombinaci dvou a více rizikových faktorů, jako například vysoký věk, diabetes mellitus a jeho komplikace a imobilita. Nepřímé a dosud nevyhodnocen riziko pandemie vyplývá ze změny chování společnosti. Senioři v léčebnách a azylech všeho druhu trpí deprivací (zákaz návštěv) a obavami o sebe i své rodiny, se kterými ztrácejí kontakt, což má fatální dopad na jejich vitalitu. Vzrůstá alkoholismus i sebevražedné pokusy. Nemocní umírají doma na kardiální komplikace a mozkové mrtvice z obavy z návštěvy zdravotnického zařízení. Klesá počet potenciálně život zachraňujících výkonů, jako orgánové transplantace a onkologická chirurgie, což je snadno dohledatelné podle statistik pojišťoven.
Co z toho plyne: Pandemie COVID-19 je objektivním problémem, který je třeba studovat systematicky a reagovat přiměřeně na základě vědeckých analýz. Nesprávně aplikovaná opatření mohou mít devastující byť v tuto chvíli neobjektivizovatelný vliv v na zdravotní stav společnosti.
Prof. Ioannidis publikoval další 27 stránkový bulletin WHO, týkající se článků na téma seroprevalence s velikostí zkoumaného vzorku nad 500 odevzdané k publikace k 9. září 2020. Do rozboru zařadil i výsledky národních studií. Publikace posuzuje dle odhadů séroprevalence, pro každou práci odhaduje míru úmrtnosti na infekci vydělením počtu úmrtí na COVID-19 počtem lidí, u nichž se odhaduje, že jsou/budou nakaženi.
Výsledky získal analýzou 61 článků a osmi předběžných národních odhadů. Odhady séroprevalence se pohybovaly od 0,02% do 53,40%. Míra úmrtnosti na infekci se pohybovala od 0,00% do 1,63%, resp. po korekci od 0,00% do 1,54%.
Na 51 místech byla střední míra úmrtnosti na infekci COVID19 0,27% (korigováno 0,23%): 0,09% – v lokalitách s < 118 úmrtí / milion)
0,20% – v lokalitách s 118–500 úmrtími COVID-19 / milion lidí
0,57% v lokalitách s> 500 úmrtími COVID-19 / milion lidí.
U lidí < 70 let se míra úmrtnosti na infekci pohybovala od 0,00% do 0,31% s hrubým a korigovaným mediánem 0,05%.
- Zaměřit se prioritně na osoby starší 65 let bez ohledu na to, zda jsou institucionalizované (DD, LDN atd.), nebo zda se nacházejí v komunitě.
- Zrychlit, zefektivnit a zjednodušit jejich testování, trasování a hospitalizace.
- Testování pozitivity antigenu neprovádět plošně, ale cíleně se zaměřením na osoby starší 65 let a na personál, který se o ně v institucích stará.