Rubrika: • pro neodbornou veřejnost

Motto:

63 letý muž s léčenou hypertenzí pocítí přetrvávající bolest na hrudi. Z obavy před nákazou nejde k lékaři. Třetí den dochází k  prudkému zhoršení dechu a záchranka ho odveze do nemocnice. Zde se zjistí rozsáhlý infarkt myokardu a COVID pozitivita a muž umírá.

Otázka: Zemřel na infarkt jako komplikaci COVID či infarkt jako takový při ischemické chorobě srdeční s COVID jako náhodným nálezem v důsledku opožděné léčby pro obavy z infekce? ?

Příběh pandemie COVID-19 je v mnoha ohledech fascinující, což se týká i obtížné předvídatelnosti všech aspektů a variability klinického průběhu. Každá nemoc včetně infekcí je poznamenána růzností geografického rozšíření, míry rizika vzniku onemocnění a jeho tíže případně úmrtností, ale u COVID 19 je rozptyl těchto parametrů extrémní a obtížně vysvětlitelný, byť se o to snaží celosvětově záplava vědců a vědeckých institucí. 

Jestliže u jiných chorob bývá  běžně geografická rozdílnost v základních parametrech v násobcích, u COVID-19 jsou tyto rozdíly v řádech. Poznání  zákonitostí podmiňujících variabilitu onemocnění má zásadní význam v boji s pandemií, protože ochranná opatření musí být pokud možno přesně cílená.  Choroba COVID-19 přitáhla celosvětovou pozornost veřejnosti jako žádná jiná a prakticky každému je známa v hrubých rysech základní charakteristika onemocnění.  Pokud jde o geografii je rozdíl ve výskytu choroby i tíži jejího průběhu obrovský. K největšímu rozšíření i úmrtnosti charakterizované počtem zemřelých na milion obyvatel dochází na kontinentech Jižní, Střední a Severní Ameriky (500-1000 Spojené státy, Mexiko, Brazílie atd) a Západní Evropy (Belgie 1012, Španělsko 767, ČR 304 – k 6. 11.), naopak podstatně méně je zatížena většina zemí Východní Evropy, Afriky, Asie, Austrálie a Oceánie (Ukrajina 167, Řecko 60, Egypt 65, Kenya 19, Indie 87, Japonsko 14, Thajsko 1). I v rámci těchto geografických celků s předpokládanou podobnou genetikou, demografií, kvalitou lékařské péče, chováním populace a restriktivními opatřeními  je rozdíl mezi některými zeměmi překvapivě mnohonásobný – viz Švédsko (588) – Finsko (65)– Norsko (52), nebo Peru (1044) – Uruguay (58), či Arménie (460) – Gruzie (84). 

Samozřejmě nabízí se otázka jednotné metodiky sběru dat a zvažování příčin úmrtí zda „s COVID či na COVID“, nicméně prudký nárůst úmrtí jakéhokoliv původu dnes nelze nikde utajit. Právě studium příčin těchto rozdílů je klíčem k aplikaci účinných cílených restriktivních opatření.

Pokud jde o zvážení rizik je třeba rozlišit rizika infekce jako takové, závažného průběhu a úmrtí, přičemž všechny tyto parametry se mohou měnit v čase, protože jednak virus může měnit svou agresivitu, jednak se jeho šíření i průběh onemocnění mění restriktivními opatřeními a zdokonalující se léčbou. Je snadno představitelné, že šíření ovlivňuje koncentrace populace, intenzita mezilidských kontaktů a individuální vnímavost, která je jen obtížně charakterizovatelná, přesto se choroba různě šíří a chová v jinak stejně lidnatých aglomeracích například  rovníkové Afriky, Indie a na druhé straně Spojených států a Západní Evropy bez zjevného ohledu na hygienické standardy. Z intenzity kontaktů vyplývá riziko onemocnění u zaměstnaneckých skupin, které je relativně vysoké u zdravotníků a sociálních pracovníků. Přesto je míra úmrtí ve všech zaměstnaneckých skupinách menší než 1% a zdá se, že zaměstnaneckým poměrem obecně charakterizovaná individuální aktivita je výrazným ochranným faktorem.  Pokud jde o klinický průběh z denního všeobecně dostupného zpravodajství je zjevné, že u mladých se onemocnění snadno šíří například v rámci sportovních kolektivů a společenských akcí, nicméně průběh dejme tomu do 40 let je většinou velmi lehký až bezpříznakový. Víme, že u chřipky tomu tak není.  Riziko těžšího průběhu a případně úmrtnosti vzrůstá nad 50 let, přičemž z rizikových faktorů se zvažují zejména diabetes, vysoký tlak, obezita, kardiovaskulární choroby, nádory a snížení imunity. Pozoruhodné je, že v rámci globalizace se zastoupení těchto faktorů v rozdílných teritoriích sbližuje, takže samotný jejich aritmetický souhrn řádové rozdíly  v průběhu choroby nevysvětluje.

Jak vypadá konkrétní analýza těchto faktorů: Podle Italské studie jedno procento všech mnoha zemřelých byli jedinci mladší než 50 let. V Číně byl průměrný věk zemřelých 76 let. U nás je 92 – 93% zemřelých starších než 65 let,  průměrný věk v této kategorii je 78 – 79 let a tato hodnota je v celém průběhu epidemie překvapivě velmi konsistentní.

Pokud jde o další rizikové faktory  těžkého průběhu a úmrtí jsou jimi jak již bylo uvedeno diabetes mellitus (kolem 30% při těžkém průběhu), hypertenze (do 30%), cévní postižení srdce a mozku (kolem 20%) a obezita (v USA 40%), která se vyskytuje většinou v kombinaci s výše uvedenými komplikacemi a je nejčastějším rizikem u nemocných pod 60 let.  Nádory jsou ve svém úhrnu relativně menším rizikovým faktorem  samozřejmě s výjimkou konečných stádií. Ze specifických skupin z několika set registrovaných infikovaných rodiček byly vážný průběh a přenos na dítě výjimečné. Postižení dětí je téměř vždy lehké či bezpříznakové a to i u nositelů dalších chorob, jako jsou například alergie či retardace. Nemocní s chronickými zánětlivými chorobami a s tzv. sníženou imunitou v důsledku například biologické léčby výrazně zvýšené riziko nevykazují. Souběh s AIDS je daleko méně častý, než se předpokládalo. Charakteristika nemocných odpovídá ostatním pacientům s COVID-19, mortalita se podle jednotlivých studií pohybuje od 2 do  14,3%. Z nemocných po transplantaci jsou zatíženi vyšším rizikem nemocní po transplantaci ledvin, nikoliv však jater. Chronická plicní onemocnění dospělých jsou zatížena určitým rizikem, avšak vzhledem k tomu, že nejzávažnějším projevem COVID-19 je pneumonie menším, než by se očekávalo.  Kouření je rizikovým faktorem úmrtí, méně infekce jako takové. Je zřejmé, že riziko těžkého průběhu skokově narůstá při kombinaci dvou a více rizikových faktorů, jako například vysoký věk, diabetes mellitus a jeho komplikace a imobilita. Nepřímé a dosud nevyhodnocen riziko pandemie vyplývá ze změny chování společnosti. Senioři v léčebnách a azylech všeho druhu trpí deprivací (zákaz návštěv) a obavami o sebe i své rodiny, se kterými ztrácejí kontakt, což má fatální dopad na jejich vitalitu.  Vzrůstá alkoholismus i sebevražedné pokusy. Nemocní umírají doma na kardiální komplikace a mozkové mrtvice z obavy z  návštěvy zdravotnického zařízení. Klesá počet potenciálně život zachraňujících výkonů, jako orgánové transplantace a onkologická chirurgie, což je snadno dohledatelné podle statistik pojišťoven.

Co z toho plyne: Pandemie COVID-19 je objektivním problémem, který je třeba studovat systematicky a reagovat přiměřeně na základě vědeckých analýz. Nesprávně aplikovaná opatření mohou mít devastující byť v tuto chvíli neobjektivizovatelný vliv v na zdravotní stav společnosti.