Čeští autoři shrnují v přehledném článku klinický obraz a typy onemocnění při infekci SARS-Cov2. Mezi nejčastější symptomy infekce patří horečka, dráždivý kašel, bolesti svalů nebo dušnost. Typické laboratorní nálezy zahrnují normální či mírně snížený počet leukocytů, lymfocytopenii, u závažně nemocných se zvyšuje hodnota LDH, D-dimerů, CRP, případně i prokalcitoninu. Mezi nejčastěji popisované radiologické nálezy patří multifokální periferně lokalizované opacity charakteru mléčného skla nebo konsolidace, zesílení sept, crazy paving či cystické změny. Smrtnost infekce je závislá na věku postiženého, jeho komorbiditách a obvykle bývá udávána mezi 1a 3 %. V terapii se zvažuje podání hydroxychlorochinu, remdesiviru,
lopinaviru/ritonaviru či rekonvalescentního séra.
Nemocní s imunosupresí a s chronickým onemocněním ledvin patří mezí skupiny s vyšší mortalitou u onemocnění COVID19. Autoři z The Renal Association na stránkách www.renal.org (definují tři skupiny různě rizikových nemocných s imunosupresí při chronickém onemocnění ledvin. Nejrizikovější skupina jsou Ti, kteří užívají pod dobu delší než 6 měsíců cytotoxika / rituximab nebo jinou biologickou léčbu, dále Ti, kteří v současné době užívají cyklofosfamid perorálně nebo Ti, kteří užívají kortikosteroidy v dávce 20 mg prednisolonu / den a více.
Přehledný článek o principech, variantách a modifikacích publikovaných anglickými autory 24. dubna v časopise Int. J. Mol. Sci. Autoři popisují jednotlivé části testu, reagencie, trvání testu, jeho sensibilitu a spolehlivost.
Tyto pokyny jsou relativně stručné a a zobrazování nepřiřazují významnou úlohu v primární diagnostice. Jsou v rámci zveřejněných guidelines na tomto webu na opačném konci indikační škály, ale dané formulaci vycházejí z evropských guidelines od ESTI.
Na této stránce si můžeme sami vytvořit interaktivní grafy dle různých parametrů a pro různé země ve zvoleném období per capita nebo celková čísla a vždy aktualizované.
Španělští autoři popisují 22 případů kožních lézí na akrech s erytémem, purpurou a puchýřky u dětí a teenagerů s mírnými či žádnými klinickými symptomy COVID19. Autoři se domnívají, že tyto léze vznikají jiným mechanizmem než ischemické kožní akrální změny cévního původu, napodobující omrzliny, které jsou popisované u COVID19 pacientů s těžkým průběhem a s pozitivním testem Dimer X. PCR testy byly u všech popsaných dětských případů negativní. Autoři se domnívají, že nález by mohl mít stejný mechanizmus jako u interferonových nefropatií např. u lupus erytematodes, které jsou způsobeny interakcí s typem 1 interferonu. Krevní vzorky všech pacientů byly uchovány pro další analýzu. Článek má bohatou fotodokumentaci.
Tato webová stránka má dva oddíly, pro veřejnost a pro odborníky. Odkazuje na stránky Ministerstva zdravotnictví a na jiné portály knihoven, časopisů a odborných společností s tématikou SARs-COV-19 infekce.
Vstoupí – li nositel znaku / antigenu / rozpoznaný jako nebezpečný, čili
nikoliv a priori jako cizí / viz teorie Pauly Matzingerové z roku 1994 /
a není – li tento ohrožující nositel zlikvidován lokálně / infestace,
drobná ranka v kůži,../, rozvine se systémová imunitní reakce. Znak /
antigen / je navázán na tzv. TLR, tj. receptory přirozené imunity,
kterou sdílíme se všemi živočichy / velmi podobné receptory jsou i
uvnitř buněk /. TLR se původně podílely na morfogenezi, prokázáno to je
např. u hmyzu, to znamená, že mají vztah i k orgánové diferenciaci.
Prostřednictvím těchto receptorů, případně po přímé fagocytóze /
pohlcení / nositele znaku makrofágy je znak / antigen “ chemicky
rozložen ve fagocytující buňce / intracelulární zabíjení / a některé
charakteristické části antigenu / epitopy / jsou prezentovány na povrchu makrofágu / podobnou funkci mají i dendritické buňky specializované na prezentaci těchto epitopů /, a to společně s tzv. HLA znaky II. třídy / HLA DP,DQ, DR /, což jsou jakési “ krevní skupiny “ na povrchu především buněk zaangažovaných v imunitní síti, ale za určitých okolností, především po aktivaci cytokiny, např. Interferony, i na jiných buňkách, např. na cévních endoteliích.
V této podobě jsou epitopy z antigenů spolu s vlastními znaky HLA II. třídy, které signalizují, že ohroženy jsou skutečně vlastní buňky, prezentovány tzv. pomocným / helper / CD4 pozitivním T lymfocytům, které hrají klíčovou roli v tzv. adaptivní / specifické / imunitě, kterou sdílíme se všemi obratlovci od kruhoústých mihulí. Pomocný T lymfocyt informaci přijme a dál se podílí prakticky na celé orchestraci imunitního systému, tj. řízení nejen adaptivní / specifické / imunity, ale od této chvíle ve vztahu k danému antigenu i bunčné složky přirozené / vrozené, “ innate “ / imunity. V první řadě má vytvořeny specifické receptory pro dané štěpy antigenu, epitopy. Tento receptor vlastně vypadá jako protilátka / “ Y “ s vaznými místy na Fab fragmentech, “ ručičkách “ Y a s tzv. Fc fragmentem, tj. “ nožičkou “ Y /, přičemž Fc fragment /“ nožička „/ je zakotven v membráně T lymfocytu a “ vykukují pouze “ ručičky „, tedy Fab / “ fragment vážící = binding antigeny, tj. Fab /. T lymfocyty se mohu diferencovat do celé řady různých T lymfocytárních populací, nás bude zajímat především skupina cytotoxických T lymfocytů /cTly/, které mají také tento vazebný receptor a váží se, především přímým kontaktem, na buňky, které na svém povrchu “ vystavují “ / exprimují / spolu s HLA I. třídy / A,B,C / stejné epitopy – jde např. o buňky infikované virem, intracelálárními bakteriemi / např. Mycobacterium spp. / či o nádorové, maligně transformované buňky, případně vylučují některé mezibuněčné signální molekuly / cytokiny /, které, zjednodušeně řešeno, odpovídají v nervové tkáni neurotransmitterům a v endokrinní tkáni hormonům / zajímavé je, že většina lymfocytů, neuronů a buněk endokrinního systému, stejně jako bakterie slizničního mikrobiomu jsou za určitých okolností vyučovat stejné látky!, takže při zatížení kteréhokoliv z těchto orgánů jsou vždy “ ve hře “ všechny regulační systémy, byť v různé míře/, které v tomto případě mohou i v buňce navodit programovanou smrt, apoptózu.
Druhou skupinou, která nás zajímá, jsou paměťové T lymfocyty / “ memory T cells “ /, které přetrvávají v menším množství, mají zmíněné receptory pro daný epitop / antigen / a při dalším kontaktu s tímtéž mikrobiálním agens, např. s tímto novým koronavirem, se mohou aktivovat a dále aktivovat orchestrovat celý imunitní systém…
B lymfocyty, které onen receptor, o kterém jsme hovořili u T lymfocytů, zjednodušeně řečeno také tvoří na základě ještě i jinými cestami předané informace, ale „protilátka “ Y “ neuvízne “ v membráně B lymfocytu / až na určité výjimky na počátku tvorby protilátek – IgD, IgM /, ale je uvolňována do oběhu. V principu rozlišujeme protilátky třídy IgG, IgA, IgM, IgE a IgD. V tomto případě nás budou zajímat pouze imunoglobulíny / protilátky / IgG, IgA a IgM. IgM jsou velké protilátky / pentamer “ z 5 Y “ /, která se tvoří jako první protilátková odpověď na nový antigen a přetrvává pouze v krevním oběhu. IgG protilátky mají 4 třídy, nicméně důležité je, že se tvoří později, dlouhodoběji, tedy i v době, kdy už se netvoří IgM imunoglobulíny, jde o menší dimery /“ze dvou Y“ /, prostupují cévní stěnou a dostanou se prakticky kamkoliv /až na vzácné výjimky/, důležité jsou neutralizační protilátky IgG, které se naváží na volný virus uvolněný z buněk a tvoří tzv. imunokomplexy / tedy protilátka + virus, ev. antigen /. IgA protilátky jsou v tkáních jako monomery či
dimery, ale důležitá je jejich funkce na sliznicích, kam se dostanou z
cévního řečiště , vytvoří dimery a jsou spojeny ještě s úsekem, který
brání proteolytickým enzymům endogenního i exogenního původu na
sliznicích, aby protilátky ihned nerozložily.
Tyto protilátky mimo jiné vyváží nositele antigenu, bakterii nebo virus, aby nemohla proniknout přes slizniční bariéru do organizmu. Často je tvoří B lymfocyty, které jsou ve sliznici / viz MALT, v GIT GALT, v bronších BALT etc / a které migrují po všech sliznicích / ! /, takže nakonec v lymfatických uzlinách zapojí i systémovou imunitu, tj. i T lymfocytární systém. B lymfocyt tedy obvykle tvoří protilátky na základě téže informace, které se dostalo i T lymfocytům. Důležité je to, že helper / pomocné / a paměťové / memory / T lymfocyty aktivují i protilátkovou imunitu, takže často, např. u virových infekcí, po čase / u koronavirů se odhaduje několik
týdnů až měsíců, max. 2 roky / se jejich koncentrace sníží na
nedetekovatelnou hladinu, ale při dalším kontaktu s nositelem téhož
antigenu dostanou signál od paměťového T lymfocytu o znovuhrozícím
nebezpečí a mohou začít protilátky znovu produkovat buňkami, které se
vytvoří z paměťových / memory / B lymfocytů, které vznikají, stejně jako
paměťové T lymfocyty v průběhu akutní infekce, první imunizace.
Rozhodující roli, zejména u virových infekcí, hrají T lymfocyty.
Celková orchestrace imunitního systému obvykle závisí na helper T lymfocytech, případně na helper T lymfocytech vytvořených z paměťových T lymfocytů…V akutní fázi infekce vytvořená neutralizační protilátka vyváže virus a tento komplex, event. napojený na tzv. komplement / C /, což je komplex asi 30ti proteinů v séru, které jsou aktivovány mimo jiné vazbou antigenu s protilátkou, se naváže na receptory pro Fc fragment protilátky / FcR, tj. “ receptor pro nožičku “ / a na receptor pro komplement / C /, dojde k pohlcení, fagocytování, většího množství imunokomplexů, tedy i virů, které se ocitnou v tzv. fagolysosomu, ve vakuole, kde má být virus chemicky rozštěpen / intracelulární zabíjení /. Aktivita makrofágů je však rovněž řízena prostřednictvím různých mezibuněčných signálních molekul, cytokinů.
Dojde-li k výraznějšímu poklesu počtu T lymfocytů nebo k snížení jejich aktivity, může po určitou dobu virus v makrofágu “ nezabitý “ i přetrvávat a přechodně může být i vyplavován do krve. Makrofág tedy fuguje jako jakýsi “ rezervoár “ infekce / podobné tomu je i u řady intracelulárních bakterií – např. Mykobakterií, Listerií,../. Naštěstí, na rozdíl od retrovirové infekce / např. HIV / nový koronavirus nedisponuje enzymem objeveným počátkem 70. let, tzv. reverzní transkriptázou / RT /, která by byla schopna přepsat virovou informaci zapsanou v “ jazyce RNA “ do “ jazyka “ lidské DNA v jádře buňky / makrofágy představují významný rezervoár HIV infekce, který je obtížněji ovlivnitelný /. Nový koronavirus tedy nakonec z organizmu mizí.
Článek českých autorů, vycházejí z čínských zkušeností, byl původně distrubován jak doporučený postup Radiologické společnosti ČLS JEP pro provedení, hodnocení nálezů a interpretaci výsledků. Postupně se změnil na návod expertní názor a byl doplně o dva odstave uvedené jako CAVE. Ty velmi zpochybňují vlastní text doporučení k provedení CT hrudníku jen na základě klinických příznalů. Autoři na konci textu totiž uvádějí že: až 50 % (v originálním článku Bernhaim A. et al je uvedeno 56%) pacientů COVID pozitivních může mít normální CT nález v prvních 2 dnech od začátku symptomů a též že: až v 70 % mohou být morfologické změny na CT způsobeny jinou infekcí než COVID19.
Z článků a doporučení citovaných na našem webu však vyplývá, že urgentní CT hrudníku nedoporučuje zatím žádná radiologická odborná společnost z oblasti států EU, z USA, Kanady, Austrálie a Nového Zélandu.
Autoři upozorňují na stále nové důkazy o multisystémovém onemocnnění, které u těžších průběhů múže následovat po zvládnutém ARDS včetně kardiovaskulárního, respiračního, gastrointestinálního,
neurologického, hematopoetického a imunitního systému. Popisují jednolivé formy hematologických postižení a navrhují algoritmus prevence a léčby.