Autoři shrnují výsledku analýzy diverzity virových genomů u 7666 infikovaných. Popsali 198 nezávislých mutací genomu viru SARS-CoV-2. Více než 15 mutací na region proběhlo na třech místech v Orf1ab regionu, která kóduje Nsp6, Nsp11, Nsp13 a v jednom místě u Spike proteinu.
Zjištěné opakující se mutace naznačují pokračující adaptaci SARS-CoV-2 na jeho nového lidského hostitele.
Monitorování nárůstu a vzorců genetické rozmanitosti v SARS-CoV-2 upřesnuje možné cíle pro vývoj léčiv a vakcín.
Právě probíhající „Studie kolektivní imunity SARS-CoV-2“ organizovaná Ministerstvem zdravotnictví není prováděna takovým způsobem, aby poskytla objektivní data o tvorbě protilátek v populaci, natožpak o buněčné imunitě. Zejména její dobrovolnická komponenta neumožňuje žádným způsobem dospět ke spolehlivému odhadu skutečné prevalence protilátek, a to ani v testovaných oblastech. Není ani jasné, jakým způsobem budou propojeny jednotlivé komponenty studie. Na základě této studie není možné přijímat rozumná a zodpovědná opatření. Je nepochopitelné, proč plán studie, způsob sběru dat a jejich zpracování nebyl podroben odborné oponentuře, která by pomohla včas podchytit alespoň některé elementární chyby designu.
Je nutno ji provést longitudinálně v čase (opakované odběry v časových intervalech) na speciálně vybrané kohortě reprezentující populaci ČR, se zřetelem k oblastem a sociálním skupinám, mezi nimiž se virus SARs-COV2 nejvíce šíří.
Je třeba zajistit průběžný sběr kvalitních dat o výskytu infekce v celé populaci, aby bylo možné sledovat průběh epidemie a včas reagovat na případné změny dynamiky šíření. Navrhujeme proto provedení longitudinální studie na speciálně vybrané kohortě reprezentující populaci ČR, se zvláštním zřetelem k oblastem a sociálním skupinám, mezi nimiž se virus nejvíce šíří. Kohorta by měla být vybrána aktivně, s respektováním zásad provádění populačních výběrů, v rámci celé ČR. Vzorky by měly být sbírány pro všechny členy vybraných domácností nebo pohromadě žijících jednotlivců (domovy seniorů apod.), a to opakovaně v pravidelných intervalech po celou dobu, kdy bude potřeba šíření SARS-CoV-2 sledovat a kontrolovat. Sběr vzorků by měl být mobilní, přímo v domácnostech, pomocí k tomu určených a trénovaných mobilních týmů. Taková studie by dokázala poskytovat spolehlivá a téměř aktuální data dlouhodobě.
Mezi dětmi je výrazně méně hlášených případů než mezi dospělými. Celkem tvoří děti 1-5 % všech osob infikovaných COVID-19.
V italské studii publikované 22. dubna v JAMA Pediatrics 1 autoři analyzovali 815 článků, z nichž vybrali 18 studií s celkem 1065 dětmi a adolescenty s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2. V této skupině nebyl zaznamenán žádný případ úmrtí dítěte ve věku 0-9 let. Ve věkové skupině 10-19 let bylo zaznamenané jedno úmrtí. Ve studii byla zkoumána data 1065 dětských pacientů zejména z Číny ve věku do 19 let. Data byla sledována od začátku prosince 2019 do 3. března 2020 Děti bez ohledu na věk měly jen mírné respirační obtíže, především horečku, suchý kašel a malátnost nebo byly zcela bez obtíží. Hlavní znaky na zobrazovacích metodách byly ztluštění bronchiální stěny a oblasti s denzitou mléčného skla. Tento nález byl patrný i u asymptomatických nemocných. Jiná studie ukázala pouze 14 diagnostikovaných pacientů mladších 10 let z celkového počtu 8866 zkoumaných případů. 2
Příznaky COVID-19 u dětí jsou zpravidla mírné nebo žádné. 3 Příznaky u dětí nejčastěji zahrnují horečku, suchý kašel, únavu, rýmu, bolest hlavy, méně často pak bolest břicha, zvracení a průjem. Děti jsou také často asymptomatické – 90 % diagnostikovaných dětí je asymptomatických či má mírný průběh. Pouze 6,7 % případů u pediatrických pacientů má těžký průběh. Zpravidla jde o pacienty mladší jednoho roku nebo ty s dalšími onemocněními. 4 Pokud jsou děti hospitalizované, zpravidla vyžadují pouze podpůrnou léčbu. Většina dětí se vyléčí během jednoho až dvou týdnů. 5 Nejčastější způsob přenosu na děti (56 %) je od osob s nimi žijících a od rodiny. Průměrná inkubační doba u dětí je kratší než u dospělých, a to 5,4 dnů. U dospělých je to průměrně 6,5 dní. 6 Neexistuje důkaz o možném vertikálním přenosu z matky na dítě v těhotenství.
Nad rámec neformálního dodržování kvalitní hygienické prevence je v době pandemie nutno v PSSZ vyřešit následující kruhy problémů:
Pokud se někdo ocitne v domácí karanténě pro podezřelý kontakt s nakaženým člověkem, musí se zamezit jeho styku se zdravotně ohroženými, byť na jeho péči závislými lidmi ve společné domácnosti. Karanténní režim v rámci jednoho bytu nestačí. Řešením může být dočasné přemístění ohroženého člověka k příbuzným či přátelům (pokud sám ohrožený není v karanténě), což vyžaduje rychlé kvalitní testování. Na komunitní úrovni by mohlo jít např. o karanténní pensiony ke krátkodobým pobytům s pečovatelskou službou. Ty náš systém dosud nezná, mohou však zachránit život.
Zřejmě tedy není nezbytně nutné ani u starších lidí bez rizikových zdravotních dispozic „zbortit“ jejich životní způsob, aktivity, rodinné a sociální kontakty nad rámec obecných protikovidových opatření. Nelze je vyloučit do izolace, pasivity, úzkosti, poškození z nečinnosti, jejichž závažnost a frekvence jsou vyšší než riziko přijetí na JIP při komplikacích případné nákazy.
Přísnější ochranný režim je na místě u oslabených a zdravotně rizikových jedinců – míru ohroženosti nejlépe posoudí lékař znalý stavu i situace daného člověka. Obecně by zdravotně ohrožení lidé (bez ohledu na věk) měli důsledně dodržovat sociální distanci, hygienu, dezinfekční pravidla, vyhýbat se rizikovým místům s více lidmi (zaplněné obchody, hromadná doprava) a při rizikovějších kontaktech (včetně některých setkání v rámci rodiny) pokud možno používat místo roušek účinnější FFP2 respirátory. Lze doporučit ochranný pobyt na odlehlejších nepřelidněných místech (např. chaty), významná je rodinná, sousedská, komunitní, komerční dovážka nákupů. Zachování dostatečného pohybu ve volném prostoru i bezpečných sociálních kontaktů je nezbytné.
Pokud se někdo ocitne v domácí karanténě pro podezřelý kontakt s nakaženým člověkem, musí se zamezit jeho styku se zdravotně ohroženými, byť na jeho péči závislými lidmi ve společné domácnosti. Karanténní režim v rámci jednoho bytu nestačí. Řešením může být dočasné přemístění ohroženého člověka k příbuzným či přátelům (pokud sám ohrožený není v karanténě), což vyžaduje rychlé kvalitní testování. Na komunitní úrovni by mohlo jít např. o karanténní pensiony ke krátkodobým pobytům s pečovatelskou službou. Ty náš systém dosud nezná, mohou však zachránit život.
COVID-19 neohrožuje všechny lidi stejně. K účinnějšímu zacílení obrany teprve z kvalitních analýz pochopíme, kdo, proč a kdy je ohrožen. Je zřejmé, že těžké důsledky se bez určitých zdravotních dispozic netýkají dětí ani mladších lidí. Věk hraje roli zřejmě především v důsledku kumulace chorob, celkově špatného stavu a nízké odolnosti a event. malnutrici. Riziko nákazy i komplikací zhoršuje vyšší koncentrace virů – těsný kontakt, pobyt v masivně zamořeném prostoru s více nakaženými lidmi. V tom spočívá riziko pro klienty i personál ústavů bez ochranných pomůcek.
Všichni lidé mají právo na informace i solidaritu, aby si mohli život uspořádat podle konkrétních rizik a možností podpory. Každý sám musí uvážit, jaké riziko stojí za změnu životního způsobu.
V USA uváděl CDC USA weekly COVID-19 Surveillance Report pro období 12.2.-16.3. 2020 výskyt nejtěžších důsledků COVID-19 (přijetí na JIP, úmrtí) ve věku 45-54 let (5.4 %, 0.5 %), 55-64 let (4.7 %, 1.4 %), 65-74 let (8.1 %, 2.7 %), 75-84 let (10.5 %, 4.3 %), 85+ (6.3 %, 10.4 %). Čínské studie stanovily smrtnost u příznakových lidí pro věk 50-59 let na 3 %, 60-69 lety 4 %, 70-79 let 8 % a teprve 80+ 15 % (Wu Z., McGoogan J. JAMA 2020, 323 (13):1239-1242). Podle Verity R. et al. (Lancet Infect Dis. 2020 Mar 30. doi: doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7) byla case fatality rate v Číně 1.38 % (1.23-1.53), ve věku do 60 let 0.32 (0.27-0.38), ve věku 80+ 13.4 % (11.2-15.9). Velkou roli přitom hrála dostupnost zdravotní péče Ji Y. et al. (Lancet Global Health 2020, 8, 4), Li H. et al. (doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.25.20027672).
A) Vzhledem k tomu, že virová nálož velmi determinuje průběh nemoci, je nošení roušek hlavní prevencí šíření závažných forem onemocnění. Roušky je třeba nosit v místech s vysokou koncentrací lidí, a také doma, pokud člověk sdílí domácnost s někým z nejvíce ohrožené skupiny (polymorbidní pacient, pacient se závažným chronickým onemocněním apod.). Nezáleží na typu roušky, i doma vyrobené mají vysokou účinnost (viz např. Ma Q. X., Shan H., Zhang H. L. et al. Potential utilities of mask wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2. J Med Virol 2020 Mar 31, doi: doi.org/10.1002/jmv.25805.)
B) Opatření vedoucí k eliminaci viru (typu plošných karantén) nepovažujeme za efektivní. Aktivní vyhledávání nosičů má smysl pouze v ohrožených skupinách (personál ošetřovatelských zařízení apod.). Virus se za současných podmínek, není-li dostupná vakcína, eliminovat z populace nedá. A pokud by se tak stalo plošným karanténním opatřením, pouze se problém posunuje do budoucna.
C) Může vakcinace problém vyřešit? Podle našeho názoru v budoucnu snad ano. Vývoj vakcíny je ale i přes akcelerované procesy zdlouhavý. Navíc nevíme, do jaké míry je protektivní imunita založena na protilátkách. Vakcínu, která by indukovala protektivní buněčnou imunitu, neumí dosud nikdo vyrobit – dodnes nemáme vakcínu na HIV, EBV, CMV. Další věc je ochota populace se nechat očkovat: kolik lidí přesvědčíme, aby se před chřipkovou sezónou nechali očkovat? Proč máme zejména díky odmítačům očkování za rok 2019 v Evropě přes 90 tis. případů spalniček se stovkami úmrtí dětí? A to je zcela prověřeně očkováním odvratitelná choroba. Snad jen medializace COVID-19 by přispěla k ochotě občanů nechat se očkovat. Pak naléhavě doporučujeme, aby se podobná medializace využila např. pro ochotu k očkování jiných preventabilních chorob.
D) Pohled imunologa říká: nechme infekci nadále přirozeným způsobem prostupovat populací – s výše zmíněnými opatřeními chránícími zejména ohrožené skupiny před masivní virovou náloží, a uchovejme dostupnost kvalitní lékařské péče. Pro oprávněnost tohoto postupu svědčí i studie francouzských autorů hodnotící letalitu respiračních infekcí vyvolaných běžnými koronaviry ve Francii v období 1. 1. 2013 až 2. 3. 2020 s cílem jejího porovnání s dosavadní letalitou infekce vyvolané SARS-CoV2. Závěr této studie zní: Autoři se pokusili korigovat fobii spojenou s šířením SARS-CoV2 reálnými údaji o nakažlivosti infekcí vyvolaných běžnými lidskými koronaviry. Uvádějí, že tato letalita činila ve Francii v letech 2013–2019 zhruba 1 %. Poukazují na vysoký podíl asymptomatických nosičů běžných koronavirů a také na fakt, že mortalita na respirační infekce je velmi závislá na kvalitě a dostupnosti lékařské péče (Roussel Y., Giraud-Gatineau A., Jimeno M. T. et al. SARS-CoV-2: fear versus data. Int J Antimicrob Agents 2020 Mar 19: 105947).