Tato webová stránka má dva oddíly, pro veřejnost a pro odborníky. Odkazuje na stránky Ministerstva zdravotnictví a na jiné portály knihoven, časopisů a odborných společností s tématikou SARs-COV-19 infekce.
Rubrika: • pro neodbornou veřejnost
Facebooková stránka chronologicky mapuje krizovou situaci ve zdravotnictví od počátku epidemie Covid-19 v ČR v březnu 2020. Stránka zveřejňuje autentická svědectví zdravotníků a konfrontuje je s prohlášeními vlády a krizového štábu ČR. Spolu s informacemi z oficiálních zpravodajských serverů tak vytváří nezávislou kroniku této největší zdravotnické krize v dějinách ČR. Stránka sdílí také užitečné informace a odkazy pro zdravotníky, kteří i přes kritický nedostatek ochranných prostředků pracovali v první linii a přitom nemohli sebe, své pacienty, kolegy ani rodinné příslušníky v prvních měsících epidemie efektivně chránit před onemocněním Covid-19. Všechny příspěvky od provozovatelů stránky – lékařů jsou redigovány neformální redakcí.
V druhé části manuálu o současné pandemii uveřejněném v Lidových novinách upozorňujeme na chybné používání označení nemoci COVID-19. Ten se často v tisku používá nesprávně i pro označení osob, které jsou zdravé a virus u nich byl zachycen některým diagnostickým testem. To může vést k matoucím důsledkům. Je potřeba mít na paměti, že člověk s pozitivním výsledkem testu na SARS CoV2 může být nejen nemocný, ale i zdravý, a může také být infekční i neinfekční.
Koronaviry obecně napadají epiteliální buňky, jinými slovy působí infekci sliznic2. Koronaviry, které napadají člověka, postihují především dýchací cesty. U kopytníků a hlodavců jsou rozšířeny jiné druhy koronavirů, které vyvolávají střevní onemocnění.
Patogeneze SARS CoV2 byla díky analogiím s dřívější epidemií SARS popsána poměrně přesně. Virus je po vniknutí do lidského organismu aktivován serinovou proteázou TMPRSS2 a současně se váže na enzymy ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2), které jsou přítomné na povrchu buněk v různých orgánech: v dýchacích cestách, plicích, ledvinách, tenkém střevě i dalších. Tyto enzymy řídí ve tkáních úroveň lokálního prokrvení podle místních podmíneka. Prostřednictvím ACE2 virus vstoupí do buňky, přeprogramuje její metabolismus a začne se v ní množit.
Nové virové částice vypučí z povrchu buňky (tento proces se nazývá exocytóza), a přitom se na povrchu pokryjí buněčnou membránou. Viry, které vznikají tímto způsobem, řadíme mezi tzv. obalené viry.
V literatuře existují zmínky o tom, že virus může napadnout i makrofágy a T lymfocyty, čili tytéž buňky, v nichž se množí HIV nebo virus spalniček. Tím je možné vysvětlit lymfopenii (snížené množství lymfocytů v krvi) a výrazný pokles imunity pozorovaný u pacientů s těžkým průběhem COVID-19, viz níže. Makrofágy ani lymfocyty však pravděpodobně nejsou cílovými buňkami viru
Právě probíhající „Studie kolektivní imunity SARS-CoV-2“ organizovaná Ministerstvem zdravotnictví není prováděna takovým způsobem, aby poskytla objektivní data o tvorbě protilátek v populaci, natožpak o buněčné imunitě. Zejména její dobrovolnická komponenta neumožňuje žádným způsobem dospět ke spolehlivému odhadu skutečné prevalence protilátek, a to ani v testovaných oblastech. Není ani jasné, jakým způsobem budou propojeny jednotlivé komponenty studie. Na základě této studie není možné přijímat rozumná a zodpovědná opatření. Je nepochopitelné, proč plán studie, způsob sběru dat a jejich zpracování nebyl podroben odborné oponentuře, která by pomohla včas podchytit alespoň některé elementární chyby designu.
Pokud se někdo ocitne v domácí karanténě pro podezřelý kontakt s nakaženým člověkem, musí se zamezit jeho styku se zdravotně ohroženými, byť na jeho péči závislými lidmi ve společné domácnosti. Karanténní režim v rámci jednoho bytu nestačí. Řešením může být dočasné přemístění ohroženého člověka k příbuzným či přátelům (pokud sám ohrožený není v karanténě), což vyžaduje rychlé kvalitní testování. Na komunitní úrovni by mohlo jít např. o karanténní pensiony ke krátkodobým pobytům s pečovatelskou službou. Ty náš systém dosud nezná, mohou však zachránit život.
Zřejmě tedy není nezbytně nutné ani u starších lidí bez rizikových zdravotních dispozic „zbortit“ jejich životní způsob, aktivity, rodinné a sociální kontakty nad rámec obecných protikovidových opatření. Nelze je vyloučit do izolace, pasivity, úzkosti, poškození z nečinnosti, jejichž závažnost a frekvence jsou vyšší než riziko přijetí na JIP při komplikacích případné nákazy.
Přísnější ochranný režim je na místě u oslabených a zdravotně rizikových jedinců – míru ohroženosti nejlépe posoudí lékař znalý stavu i situace daného člověka. Obecně by zdravotně ohrožení lidé (bez ohledu na věk) měli důsledně dodržovat sociální distanci, hygienu, dezinfekční pravidla, vyhýbat se rizikovým místům s více lidmi (zaplněné obchody, hromadná doprava) a při rizikovějších kontaktech (včetně některých setkání v rámci rodiny) pokud možno používat místo roušek účinnější FFP2 respirátory. Lze doporučit ochranný pobyt na odlehlejších nepřelidněných místech (např. chaty), významná je rodinná, sousedská, komunitní, komerční dovážka nákupů. Zachování dostatečného pohybu ve volném prostoru i bezpečných sociálních kontaktů je nezbytné.
Pokud se někdo ocitne v domácí karanténě pro podezřelý kontakt s nakaženým člověkem, musí se zamezit jeho styku se zdravotně ohroženými, byť na jeho péči závislými lidmi ve společné domácnosti. Karanténní režim v rámci jednoho bytu nestačí. Řešením může být dočasné přemístění ohroženého člověka k příbuzným či přátelům (pokud sám ohrožený není v karanténě), což vyžaduje rychlé kvalitní testování. Na komunitní úrovni by mohlo jít např. o karanténní pensiony ke krátkodobým pobytům s pečovatelskou službou. Ty náš systém dosud nezná, mohou však zachránit život.
A) Vzhledem k tomu, že virová nálož velmi determinuje průběh nemoci, je nošení roušek hlavní prevencí šíření závažných forem onemocnění. Roušky je třeba nosit v místech s vysokou koncentrací lidí, a také doma, pokud člověk sdílí domácnost s někým z nejvíce ohrožené skupiny (polymorbidní pacient, pacient se závažným chronickým onemocněním apod.). Nezáleží na typu roušky, i doma vyrobené mají vysokou účinnost (viz např. Ma Q. X., Shan H., Zhang H. L. et al. Potential utilities of mask wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2. J Med Virol 2020 Mar 31, doi: doi.org/10.1002/jmv.25805.)
B) Opatření vedoucí k eliminaci viru (typu plošných karantén) nepovažujeme za efektivní. Aktivní vyhledávání nosičů má smysl pouze v ohrožených skupinách (personál ošetřovatelských zařízení apod.). Virus se za současných podmínek, není-li dostupná vakcína, eliminovat z populace nedá. A pokud by se tak stalo plošným karanténním opatřením, pouze se problém posunuje do budoucna.
C) Může vakcinace problém vyřešit? Podle našeho názoru v budoucnu snad ano. Vývoj vakcíny je ale i přes akcelerované procesy zdlouhavý. Navíc nevíme, do jaké míry je protektivní imunita založena na protilátkách. Vakcínu, která by indukovala protektivní buněčnou imunitu, neumí dosud nikdo vyrobit – dodnes nemáme vakcínu na HIV, EBV, CMV. Další věc je ochota populace se nechat očkovat: kolik lidí přesvědčíme, aby se před chřipkovou sezónou nechali očkovat? Proč máme zejména díky odmítačům očkování za rok 2019 v Evropě přes 90 tis. případů spalniček se stovkami úmrtí dětí? A to je zcela prověřeně očkováním odvratitelná choroba. Snad jen medializace COVID-19 by přispěla k ochotě občanů nechat se očkovat. Pak naléhavě doporučujeme, aby se podobná medializace využila např. pro ochotu k očkování jiných preventabilních chorob.
D) Pohled imunologa říká: nechme infekci nadále přirozeným způsobem prostupovat populací – s výše zmíněnými opatřeními chránícími zejména ohrožené skupiny před masivní virovou náloží, a uchovejme dostupnost kvalitní lékařské péče. Pro oprávněnost tohoto postupu svědčí i studie francouzských autorů hodnotící letalitu respiračních infekcí vyvolaných běžnými koronaviry ve Francii v období 1. 1. 2013 až 2. 3. 2020 s cílem jejího porovnání s dosavadní letalitou infekce vyvolané SARS-CoV2. Závěr této studie zní: Autoři se pokusili korigovat fobii spojenou s šířením SARS-CoV2 reálnými údaji o nakažlivosti infekcí vyvolaných běžnými lidskými koronaviry. Uvádějí, že tato letalita činila ve Francii v letech 2013–2019 zhruba 1 %. Poukazují na vysoký podíl asymptomatických nosičů běžných koronavirů a také na fakt, že mortalita na respirační infekce je velmi závislá na kvalitě a dostupnosti lékařské péče (Roussel Y., Giraud-Gatineau A., Jimeno M. T. et al. SARS-CoV-2: fear versus data. Int J Antimicrob Agents 2020 Mar 19: 105947).
Vstupní bránou infekce jsou zejména sliznice dýchacích cest. Vstupu viru do buňky mohou zabránit sekreční IgA, o nichž ale zatím nejsou dostupné informace, zda se po infekci tvoří a jak ev. dlouho přetrvávají. Jsou údaje, že experimentální vakcína proti MERS indukovala tvorbu sekrečních IgA, pokud se aplikovala nasálně nebo sublinguálně, ale nikoliv intramuskulárně.
Po infikování cílové buňky (u SARS-CoV-2 jsou to hlavně plicní alveolární buňky – přes receptor ACE-2) nastupuje sekrece interferonů typu I, což je přirozená reakce epiteliálních buněk na virovou infekci. Interferony navozují v sousedních buňkách antivirový stav a zabraňují infikování dalších buněk, nejspíš i v kooperaci s NK buňkami. Je možné, že jedinci s funkční produkcí interferonů a při přiměřené (nízké) virové náloži se s infekcí vypořádají na této úrovni a nemusí dojít k aktivaci adaptivní imunity (tedy mohou být pozitivní při záchytu PCR, ale nemusí vytvořit protilátky nebo specifickou buněčnou odpověď). Také ontogeneticky daná vyšší aktivita tohoto systému u dětí může vysvětlovat nízkou prevalenci symptomatických infekcí u dětí a prakticky nulovou úmrtnost.
Pokud tato linie obrany virus neeliminuje, je pohlcen fagocytujícími buňkami: Plicní makrofágy a dendritické buňky prezentují antigeny T a B lymfocytům ve spádových lymfatických uzlinách a dojde k indukci specifické imunitní reakce. Byla popsána přímá schopnost koronaviru SARS-CoV-2 replikovat se v makrofázích a T buňkách. To vysvětluje, že zejména při masivní infekci může dojít k syndromu aktivace makrofágů s vysokou tvorbou prozánětlivých cytokinů TNFa, IL-6, následně CRP, až cytokinové bouři, která má za následek těžké průběhy infekcí COVID-19, při níž se uplatňuje léčebně anti-cytokinová (anti-IL-6) a protizánětlivá terapie. I zde záleží na virové náloži: pokud je vysoká, spíš dojde k této nepřiměřené aktivaci nespecifické imunity. Pokud je nižší, má adaptivní imunita čas se vytvořit přiměřeným efektivním směrem. V periferní krvi lze u vážnějších průběhů onemocnění detekovat nižší hladiny T lymfocytů, dochází tedy k lymfopenii, která je častá i u jiných virových onemocnění (např. spalniček) a která způsobuje buněčný deficit, jenž se může podílet na zhoršené schopnosti eliminace viru a snadnějšímu nasednutí superinfekce. Při nižší virové náloži ev. u lidí s mírnými příznaky onemocnění k lymfopenii nedochází.
Dynamika tvorby protilátek je velmi variabilní. Přibližně u 94 % pacientů jsou pozorovány protilátky třídy IgM patnáctý den od nákazy, protilátky třídy IgG jsou 15. den detekovatelné u 79 % pacientů. U onemocnění COVID-19 byla pozorována souběžná tvorba IgM i IgG protilátek. Detekce protilátek do 7. dne je možná jen u malého procenta pacientů a v diagnostice je na místě detekce viru pomocí PCR. Jak dlouho protilátky přetrvávají a zda jsou protektivní, není zatím známo. U analogického onemocnění SARS přetrvávaly protilátky až 6 let. Virově specifické T lymfocyty se obtížně laboratorně detekují a není o jejich počtu či přetrvávání zatím mnoho informací (viz zde: 26. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020 Mar 28)
COVID-19 je infekční virové onemocnění způsobené RNA koronavirem vykazující podobné znaky jako onemocnění SARS a MERS. Toto onemocnění, způsobené virem SARS-CoV-2, se vyznačuje poměrně rychlým šířením prostřednictvím symptomatických i asymptomatických nosičů, avšak nedosahuje nakažlivosti např. viru lidských spalniček. Pro COVID-19 bylo vyhlášeno průměrné reprodukční číslo Ro 1,4-3,9, což je více než SARS, MERS i chřipka, ovšem mnohem nižší, než mají např. spalničky (R0 12-18). Chřipka má inkubační dobu kratší (1-4 dny) než COVID-19, a právě šíření nákazy COVID-19 prostřednictvím asymptomatických pacientů má za následek vysoce nakažlivou povahu tohoto onemocnění. Další srovnání s chřipkou: v období chřipkové epidemie v roce 2019, které trvalo 6 kalendářních týdnů, bylo v České republice hlášeno 996 000 osob s chřipkou, což odpovídá světovým statistikám (10 % populace), a cca 1500 úmrtí (www.szu.cz). Číslo hlášených případů je však ještě podhodnocené především z důvodu, že řada pacientů s chřipkou lékaře nevyhledá, a není tedy testována (www.szu.cz). I přes masivní testování na COVID-19 je v ČR k 10. 5. 2020 evidováno 8106 nakažených a 239 úmrtí. (https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/covid-19)