Konference „Co víme a nevíme o COVID aneb Nemoc není politika“ 26.5.2020
Přednáška shrnuje možné přístupy ke sběru dat (pasivní a aktivní sběr dat), hodnotí proběhlé studie a diskutuje možný design studií budoucích.
Rubrika: • věkové skupiny
Autoři analzyuji některé rizikové faktory u onemocnění COVID19, především křehkosti ve stáří a diabetes mellitus.
Průměrný věk lidí léčených na švédských JIP jednotkách intenzivní péče pro Covid-19 je podle registru intenzivní péče pouhých 60 let. A z 1 929 lidí, kteří dosud podstoupili intenzivní péči, bylo pouze 92 ve věku nad 80 let (4,7 procenta) a pouze jedna osoba ve věku nad 90 let. Švédsko mělo a má v celém průběhu pandemie stále 20-30% kapacit JIP lůžek volných. Proto ve švédském tisku i veřejnosti probíhá diskuze zda nemocní nad 80 let nebyli diskriminování v přístupu k JIP péči. Bylo též zahájeno oficiální šetření obdobou našeho ministerstva zdravotnictví tzv Socialstyrelsen (The National Board of Health and Welfare). tato instituce vydala metodický návod jak hodnotit nemocného k hospitalizaci na JIP při mimořádných okolnostech. V textu, který je též v příloze, nejsou žádné věkové kategorie uvedeny. je ale fakt že ve věkové skupině nad 80 let přežívá 30 denní pobyt na JIP jen 12 % nemocných mužů, zatímco ve věkové skupine 70-79 let je to již 62%. V srovnání se zprávou NHS, která je též k dispozici na našem webu, je toto procento zcela srovnatelné se situací na JIP ve Velké Británii (viz sloupcové grafy).
Profesor geriatrie Yngve Gustafson z Umeå University ale tvrdí, že největší problém byl fakt, že základní nemocniční péče nebyla nabízené starším nemocných v pobytových zařízení sociálních služeb (PSSZ) tedy v zařízeních pro seniory. Ve Stockholmu bylo hospitalizováno v nemocnici pouze 12 procent ze všech infikovaných virem SARS-CoV2 z PSSZ.
Ze sledování dat úmrtnosti v některých evropských státech lze dovodit jak moc ovlivnila pandemie SARS-CoV2 úmrtnost – (viz naše zprávu o projektu euromomo). Z dat k 20. týdnu je zřejmé, že v okolních státech /Německo, Rakousko, Maďarsko/ k žádnému zvýšení úmrtnosti nedošlo. Naopak je úmrtnost v mnoha týdnech pandemie nižší než průměr za posledních 5 let. Stejná je situace v ČR do 13. týdne. Zpoždění českých dat vysvětluje tiskový mluvčí Českého statistického úřadu Jan Cieslar ( jan.cieslar@czso.cz) takto:
Systém sběru dat o zemřelých ČSÚ probíhá prostřednictvím sběru a zpracování statistických hlášení o úmrtí, které vyplňují a na ČSÚ posílají příslušné matriční úřady. Lhůta na posílání je určena na nejpozději 5. kalendářní den po skončení kalendářního měsíce. Tato lhůta je daná historicky a vychází z měsíčního cyklu zpracování a kontroly demografických dat a zřejmě i ekonomických důvodů (dříve šlo pouze o papírová hlášení posílaná klasickou poštou; i nyní je však poštou stále zasílán poměrně velký objem hlášení – 40% v případě hlášení o sňatku či úmrtí, 98% v případě hlášení o narození, zbytek se posílá datovou schránkou buď jako sken hlášení anebo v elektronicky čitelném formátu). Tímto bohužel vzniká už několikatýdenní „zpoždění“ hned na začátku intervalu mezi datem úmrtí a zpracováním na ČSÚ.
V zájmu zveřejňování nezkreslených údajů tak ČSÚ zveřejňuje nyní údaje o týdenních počtech úmrtí pouze za ty týdny, které jsou vyhodnoceny jako dostatečně úplné ke zveřejňování. Vždy je však určitá část úmrtí, o nichž se informace dostane na ČSÚ s větším zpožděním, proto jsou údaje vedeny jako předběžné: https://www.czso.cz/csu/czso/oby_cr
Nemocní s imunosupresí a s chronickým onemocněním ledvin patří mezí skupiny s vyšší mortalitou u onemocnění COVID19. Autoři z The Renal Association na stránkách www.renal.org (definují tři skupiny různě rizikových nemocných s imunosupresí při chronickém onemocnění ledvin. Nejrizikovější skupina jsou Ti, kteří užívají pod dobu delší než 6 měsíců cytotoxika / rituximab nebo jinou biologickou léčbu, dále Ti, kteří v současné době užívají cyklofosfamid perorálně nebo Ti, kteří užívají kortikosteroidy v dávce 20 mg prednisolonu / den a více.
Na této stránce si můžeme sami vytvořit interaktivní grafy dle různých parametrů a pro různé země ve zvoleném období per capita nebo celková čísla a vždy aktualizované.
Španělští autoři popisují 22 případů kožních lézí na akrech s erytémem, purpurou a puchýřky u dětí a teenagerů s mírnými či žádnými klinickými symptomy COVID19. Autoři se domnívají, že tyto léze vznikají jiným mechanizmem než ischemické kožní akrální změny cévního původu, napodobující omrzliny, které jsou popisované u COVID19 pacientů s těžkým průběhem a s pozitivním testem Dimer X. PCR testy byly u všech popsaných dětských případů negativní. Autoři se domnívají, že nález by mohl mít stejný mechanizmus jako u interferonových nefropatií např. u lupus erytematodes, které jsou způsobeny interakcí s typem 1 interferonu. Krevní vzorky všech pacientů byly uchovány pro další analýzu. Článek má bohatou fotodokumentaci.
Mezi dětmi je výrazně méně hlášených případů než mezi dospělými. Celkem tvoří děti 1-5 % všech osob infikovaných COVID-19.
V italské studii publikované 22. dubna v JAMA Pediatrics 1 autoři analyzovali 815 článků, z nichž vybrali 18 studií s celkem 1065 dětmi a adolescenty s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2. V této skupině nebyl zaznamenán žádný případ úmrtí dítěte ve věku 0-9 let. Ve věkové skupině 10-19 let bylo zaznamenané jedno úmrtí. Ve studii byla zkoumána data 1065 dětských pacientů zejména z Číny ve věku do 19 let. Data byla sledována od začátku prosince 2019 do 3. března 2020 Děti bez ohledu na věk měly jen mírné respirační obtíže, především horečku, suchý kašel a malátnost nebo byly zcela bez obtíží. Hlavní znaky na zobrazovacích metodách byly ztluštění bronchiální stěny a oblasti s denzitou mléčného skla. Tento nález byl patrný i u asymptomatických nemocných. Jiná studie ukázala pouze 14 diagnostikovaných pacientů mladších 10 let z celkového počtu 8866 zkoumaných případů. 2
Příznaky COVID-19 u dětí jsou zpravidla mírné nebo žádné. 3 Příznaky u dětí nejčastěji zahrnují horečku, suchý kašel, únavu, rýmu, bolest hlavy, méně často pak bolest břicha, zvracení a průjem. Děti jsou také často asymptomatické – 90 % diagnostikovaných dětí je asymptomatických či má mírný průběh. Pouze 6,7 % případů u pediatrických pacientů má těžký průběh. Zpravidla jde o pacienty mladší jednoho roku nebo ty s dalšími onemocněními. 4 Pokud jsou děti hospitalizované, zpravidla vyžadují pouze podpůrnou léčbu. Většina dětí se vyléčí během jednoho až dvou týdnů. 5 Nejčastější způsob přenosu na děti (56 %) je od osob s nimi žijících a od rodiny. Průměrná inkubační doba u dětí je kratší než u dospělých, a to 5,4 dnů. U dospělých je to průměrně 6,5 dní. 6 Neexistuje důkaz o možném vertikálním přenosu z matky na dítě v těhotenství.
Nad rámec neformálního dodržování kvalitní hygienické prevence je v době pandemie nutno v PSSZ vyřešit následující kruhy problémů:
- Nedostatečný počet personálu PZSS – při krizi se rychle vyčerpává, nemožné se též stává střídání v 1-2 týdenních turnusech „hermetické karantény“, která dnes ovšem nemá ani pracovně právní oporu – proto je nutné podpořit vytváření „pomocných ošetřovatelských záloh“, s jejichž místním výcvikem přišel např. ČČK
- Personál není trénovaný v praktickém používání ochranných pomůcek, bez nacvičených dovedností je užívá nebezpečně pro sebe i klienty – proto: prakticky trénovat s personálem (nejednoduché) používání pomůcek, jak nabídl např. ČČK, jinak nemají karanténní režimy v zařízeních větší smysl
- Nedostatečné vybavení pobytových zařízení ochrannými a hygienickými pomůckami– nutné zajistit nápravu
- Základním opatřením proti zavlečení nákazy je kromě disciplinovanosti personálu a důsledného dodržování hygienického režimu frekventní provádění spolehlivých testů umožňujících zjistit v řádu hodin bez čekání na protilátky infekciozitu – nutné provádět v gesci Hygienické služby kvalitní časté testování u personálu a při podezřelých projevech též u klientů PZSS
- Většina PZSS nemá prostorové podmínky pro účinný karanténní režim či nemá nacvičené jeho provádění – proto: požadovat nejen často formální karanténní plán, ale pod vedením odborníka (především z Hygienické služby) jej pro konkrétní zařízení nastavit a kvalifikovaně nacvičovat, jak to již některá PZSS realizují – tato angažmá hygieniků, epidemiologů vyžadují jejich posílení
- Stávající normy a standardy PZSS vyžadují v kontextu epidemiologické a hygienické zkušenosti s COVID-19 zpřísnění – jde např. o závazné snížení počtu klientů na pokojích či epidemiologické odmítnutí velkokapacitních PZSS ve prospěch malokapacitních oddělených budov
- Kritickým bodem je řešení nákazy na zdravotně sociálním pomezí tak, aby nedocházelo k přehlcení zdravotnického systému, k eticky nepřijatelnému odpojování určité skupiny (např. klientů PZSS) od potřebné zdravotní péče ani k zanedbání ochrany ostatních klientů před nákazou – nutné: pro regionální podmínky vypracovat zdravotně sociální řešení epidemií typu COVID-19 ohrožujících PZSS, a to tak, aby bylo reálně možné přemisťovat včas pozitivně testované klienty do prostorově, personálně i provozně oddělených prostor, aby v případě neexistence takového prostoru přímo v PZSS (většinová situace) byl možný překlad na zdravotnická karanténní (expektační) lůžka pro pozitivní avšak bezpříznakové klienty, kde by mohli vyčkat do vyhojení či do překladu na akutní lůžko (standardní nemocniční oddělení či JIP) při rozvoji významných příznaků. Jde o diferencovaný systém pro COVID+
- Karanténní režim v PZSS leckdy odpovídá „kárně zostřenému vězeňskému režimu samovazby se zákazem návštěv i pohybu mimo celu“, což má dopad na duševní stav i pohyblivost klientů a je dlouhodobě neudržitelné. Obava z opakování několikaměsíčních „kovidových krizí“ vyžaduje vytváření epidemiologicky bezpečných návštěvních místností vzduchotěsně rozdělených na klientskou (čistou) a návštěvnickou (potenciálně kontaminovanou) část s vlastním vchodem zvenčí, což umožní vizuální a hlasový kontakt
- Humanizaci vyžaduje při předpokladu dlouhodobých opakovaných karantén též rozloučení nejbližších s umírajícími v PZSS i v nemocnicích umožněním epidemiologicky bezpečné návštěvy v kompletním karanténním obleku, s čímž stávající pravidla ani praxe nepočítají